Datos Generales Primer Nombre Segundo Nombre Apellidos Edad Fecha de Nacimiento Últimos 4 números de seguridad social Últimos 4 No. de ITIN Número de Teléfono Correo electrónico Estatus Migratorio Ciudadano AmericanoResidente AmericanoExtranjero Dirección Dirección Ciudad Estado Código Postal ¿Tiene apartado de correo? SíNo Coloque su dirección ¿Tiene dirección en el extranjero? SíNo Nombre del País Extranjero Provincia/Estado/Condado Extranjero Código postal extranjero ¿Durante el Año en Curso tuvo una cuenta en el extranjero? SíNo ¿Su cuenta en el extranjero contaba con más de 10,000 dólares? SíNo Estado Civil Estado Civil SolteroCasadoSeparadosUnión LibreDivorciadosViudo Casado Nombre y apellido del cónyuge Número de teléfono del cónyuge Fecha de nacimiento del cónyuge Últimos 4 números del seguro social del cónyuge o del ITIN Fecha de metrimonio Número de teléfono Email ¿Ha estado casado anteriormente? SíNoSeparados Dirección Fecha de su Divorcio Fallecimiento del cónyuge SíNo Nombre de difunto cónyuge Fecha de fallecimiento ¿Han vivido separados de su conyugue por los últimos 6 meses del año? SíNo Fecha de Separación Nombre de expareja Usted se encuentra Divorcio en ProcesoAcuerdo de SeparaciónSeparados, pero viven juntosSeparados y no vivimos juntos Cuenta con (check marks) Un acuerdo de ARRENDAMIENTO DE LA CASA la cual especifique que dicha propiedad ESTA A NOMBRE DE 1 SOLO propietarioCuenta con algún recibo de rentaCuenta con algún recibo de electricidadCuenta con algún recibo de CableCuenta con algún recibo de servicio de agua Nombre y apellido de pareja Fecha de nacimiento de pareja Últimos 4 Números del Seguro social de Pareja o ITIN Número de teléfono E-mail Viven juntos? SíNo Desde cuando viven juntos? ¿Cuando fué su último divorcio? Nombre de expareja Fecha de divorcio Nombre de difunto Fecha de fallecimiento de conyugue Discapacidad ¿Padece de alguna discapacidad? CiegoInválidoMudoEnfermedad psiquiátricaOtra Cual es su discapacidad? CiegoInválidoMudoEnfermedad psiquiátricaOtra ¿Durante el año en curso tuvo alguna discapacidad, accidente o enfermedad? SíNo Especifique ¿Tiene hijos? SíNo ¿Cuantos hijos tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Los hijos viven con usted? SíNo ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted (indicar para cada hijo que aplique)? Nombre Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su hijo Nombre Elija una opción U.S. CiiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su hijo paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su hijoOtro Especifique ¿Su hijo trabaja? SíNo Nombre de su hijo Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su hijo Nombre de su hijo Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus hijos es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del hijo Nombre del conyuge Declaración en conjunto A que escuela asiste/ asistió su hijo Nombre de su hijo Escuela Año escolar Inicio Hasta ¿Ha completado el estudiante los primeros cuatro años de educación postsecundaria (un estudiante de postgrado)? Nota* Solo si es mayor de 18 años SíNo Nombre de su hijo Nombre de la universidad ¿El estudiante estudió a tiempo completo? SíNo ¿Estuvo matriculado al menos medio tiempo o al menos una sola clase durante un período académico? SíNo ¿Ha reclamado el crecido fiscal de oportunidad estadounidense? SíNo ¿Cuántos años ha reclamado el crédito fiscal estadounidense? ¿Alguna vez su hijo ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su hijo tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos hijos discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su hijo Tipo de discapacidad ¿Recibe su hijo SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su hijo que indique que su hijo tiene una discapacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Su hijo nació o murió durante el año que se esta reclamando los impuestos?: SíNo ¿Cuantos hijos han fallecido/nacido este año? Digite nombre y apellido Especifique el mes y el día en que ese hijo nació y/o murió (mes (MM)/día (DD)) Nombre de su hijo Fecha de nacimiento Fecha de fallecimiento ¿Hay un niño o algún dependiente no biológico en su hogar? SíNo ¿Cual es el parentesco con usted? HijastroHijo adoptivoNietoHermanoMedio hermanoTíoOtros ¿Cuantos hijastros tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento Nombre 1 de los padres biológicos ¿Alguno de los padres biológicos vive en la casa? SíNo ¿Dónde están los padres biológicos? Especifique ¿Alguno de los padres o familiar puede ser reclamante de este niño? SíNo ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su hijastro Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su hijastro Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su hijastro paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su hijastroOtro Especifique ¿Su hijastro trabaja? SíNo Nombre de su hijastro Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su hijastro Nombre de su hijastro Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus hijastros es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del hijastro Nombre del conyuge Declaración en conjunto A que escuela asiste/asistió su hijastro Nombre de su hijastro Escuela Año escolar Inicio Hasta ¿Ha completado el estudiante los primeros cuatro años de educación postsecundaria (un estudiante de postgrado)? Nota* Solo si es mayor de 18 años SíNo Nombre de su hijastro Nombre de la universidad ¿El estudiante estudió a tiempo completo? SíNo ¿Estuvo matriculado al menos medio tiempo o al menos una sola clase durante un período académico? SíNo ¿Ha reclamado el crecido fiscal de oportunidad estadounidense? SíNo ¿Cuántos años ha reclamado el crédito fiscal estadounidense? ¿Alguna vez su hijastro ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su hijastro tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos hijastros discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su hijastro Tipo de discapacidad ¿Recibe su hijastro SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su hijastro que indique que su hijastro tiene una discapacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Cuantos hijos adoptivos tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Alguno de los padres biológicos vive en la casa? SíNo ¿Adopto a su hijo adoptivo mediante una institución de adopción? SíNo Nombre de la institución Costo de el trámite de adopción (USD) ¿Sabe dónde están los padres biológicos? DesconoceSí Especifique ¿Alguno de los padres o familiar puede ser reclamante de este niño? SíNo ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su hijo-adoptivo Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su hijo adoptivo Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su hijo adoptivo paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su hijo adoptivoOtro Especifique ¿Su hijo adoptivo trabaja? SíNo Nombre de su hijo adoptivo Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su hijo adoptivo Nombre de su hijo adoptivo Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus hijos adoptivos es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del hijo adoptivo Nombre del conyuge Declaración en conjunto A que escuela asiste/asistió su hijo adoptivo Nombre de su hijo adoptivo Escuela Año escolar Inicio Hasta ¿Ha completado el estudiante los primeros cuatro años de educación postsecundaria (un estudiante de postgrado)? Nota* Solo si es mayor de 18 años SíNo Nombre de su hijo adoptivo Nombre de la universidad ¿El estudiante estudió a tiempo completo? SíNo ¿Estuvo matriculado al menos medio tiempo o al menos una sola clase durante un período académico? SíNo ¿Ha reclamado el crecido fiscal de oportunidad estadounidense? SíNo ¿Cuántos años ha reclamado el crédito fiscal estadounidense? ¿Alguna vez su hijo adoptivo ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su hijo adoptivo tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos hijos adoptivos discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su hijo adoptivo Tipo de discapacidad ¿Recibe su hijo adoptivo SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su hijo adoptivo que indique que su hijo adoptivo tiene una capacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Cuantos nietos tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Alguno de los padres biológicos vive en la casa? SíNo ¿Provee algún tipo de manutención? ¿Sabe dónde están los padres biológicos? DesconoceSí Especifique ¿Alguno de los padres o familiar puede ser reclamante de este niño? SíNo ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su nieto Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su nieto Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su nieto paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su nietoOtro Especifique ¿Su nieto trabaja? SíNo Nombre de su nieto Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su nieto Nombre de su nieto Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus nietos es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del nieto Nombre del conyuge Declaración en conjunto A que escuela asiste/asistió su nieto Nombre de su nieto Escuela Año escolar Inicio Hasta ¿Ha completado el estudiante los primeros cuatro años de educación postsecundaria (un estudiante de posgrado)? Nota* Solo si es mayor de 18 años SíNo Nombre de su nieto Nombre de la universidad ¿El estudiante estudió a tiempo completo? SíNo ¿Estuvo matriculado al menos medio tiempo o al menos una sola clase durante un período académico? SíNo ¿Ha reclamado el crecido fiscal de oportunidad estadounidense? SíNo ¿Cuántos años ha reclamado el crédito fiscal estadounidense? ¿Alguna vez su nieto ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su nieto tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos nietos discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su nieto Tipo de discapacidad ¿Recibe su nieto SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su nieto que indique que su nieto tiene una capacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Cuantos hermanos tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Alguno de los padres biológicos vive en la casa? SíNohermano ¿Sabe dónde están los padres biológicos? DesconoceSí Especifique ¿Alguno de los padres o familiar puede ser reclamante de este niño? SíNo ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su hermano Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su hermano Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su hermano paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su hermanoOtro Especifique ¿Su hermano trabaja? SíNo Nombre de su hermano Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su hermano Nombre de su hermano Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus hermanos es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del hermano Nombre del conyuge Declaración en conjunto A que escuela asiste/asistió su hermano Nombre de su hermano Escuela Año escolar Inicio Hasta ¿Ha completado el estudiante los primeros cuatro años de educación postsecundaria (un estudiante de posgrado)? Nota* Solo si es mayor de 18 años SíNo Nombre de su hermano Nombre de la universidad ¿El estudiante estudió a tiempo completo? SíNo ¿Estuvo matriculado al menos medio tiempo o al menos una sola clase durante un período académico? SíNo ¿Ha reclamado el crecido fiscal de oportunidad estadounidense? SíNo ¿Cuántos años ha reclamado el crédito fiscal estadounidense? ¿Alguna vez su hermano ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su hermano tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos hermanos discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su hermano Tipo de discapacidad ¿Recibe su hermano SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su hermano que indique que su hermano tiene una capacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Cuantos medios hermanos tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Alguno de los padres biológicos vive en la casa? SíNo ¿Sabe dónde están los padres biológicos? DesconoceSí Especifique ¿Alguno de los padres o familiar puede ser reclamante de este niño? SíNo ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su medio hermano Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su medio hermano Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su medio hermano paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su medio hermanoOtro Especifique ¿Su medio hermano trabaja? SíNo Nombre de su medio hermano Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su hermano Nombre de su medio hermano Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus medios hermanos es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del medio hermano Nombre del conyuge Declaración en conjunto A que escuela asiste/ asistió su medio hermano Nombre de su medio hermano Escuela Año escolar Inicio Hasta ¿Ha completado el estudiante los primeros cuatro años de educación postsecundaria (un estudiante de posgrado)? Nota* Solo si es mayor de 18 años SíNo Nombre de su medio hermano Nombre de la universidad ¿El estudiante estudió a tiempo completo? SíNo ¿Estuvo matriculado al menos medio tiempo o al menos una sola clase durante un período académico? SíNo ¿Ha reclamado el crecido fiscal de oportunidad estadounidense? SíNo ¿Cuántos años ha reclamado el crédito fiscal estadounidense? ¿Alguna vez su medio hermano ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su medio hermano tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos hermanos discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su hermano Tipo de discapacidad ¿Recibe su medio hermano SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su medio hermano que indique que su medio hermano tiene una capacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Cuantos tios tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su tio Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su tio Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su tio paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su tioOtro Especifique ¿Su tio trabaja? SíNo Nombre de su tio Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su tio Nombre de su tio Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus tios es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del tio Nombre del conyuge Declaración en conjunto ¿Alguna vez su tio ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su tio tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos tíos discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su tio Tipo de discapacidad ¿Recibe su tio SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su tío que indique que su tío tiene una capacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad ¿Cuantos dependes tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre Fecha de nacimiento ¿Cuantos meses en el año actual vivió con usted? Nombre de su depende Fecha de convivencia Inicio Hasta Estado migratorio de su depende Nombre Elija una opción U.S. CiudadanoU.S. ResidentU.S. Resident Alien Su depende paga su propia: Nombre Elija una opción Cubre más del 50% de su ManutenciónComidaAlquilerEscolaridadUsted mantiene en totalidad los gastos de su dependeOtro Especifique ¿Su depende trabaja? SíNo Nombre de su depende Ocupación Lugar de trabajo Salario anual Estado civil de su depende Nombre de su depende Estado civil SolteroCasadoUnión libreDivorciadoViudo ¿Alguno de sus dependes es casado y presenta declaración en conjunto? SíNo Nombre del depende Nombre del conyuge Declaración en conjunto ¿Alguna vez su depende ha sido condenado por un delito grave por posesión o distribución de sustancia controlada (drogas) o algún delito? SíNo Nombre Especifique Delito ¿Su depende tiene alguna discapacidad?: SíNo ¿Cuantos depende discapacitados tiene usted? Digite nombre y apellido Nombre de su depende Tipo de discapacidad ¿Recibe su depende SSI u otro pago por discapacidad? SíNo Especifique Tiene una carta del médico/proveedor de atención médica de su depende que indique que su depende tiene una capacidad permanente o total? SíNo Especifique Fecha en que fué declarada su discapacidad Requisitos de Diligencia y Reclamaciones ¿Recibieron durante el año alguna carta de IRS o del estado? SíNo Explique Está de acuerdo con proporcionar documentación para corroborar la elegibilidad para los créditos y/o el estado civil de HOH y la cantidad de cualquier crédito reclamado en la declaración si se selecciona su declaración? ¿para auditoria?. SíNo ¿Podría usted (o su cónyuge si presenta conjuntamente) ser reclamado como hijo calificado de otro contribuyente para el año que anotó? SíNo ¿Cual es su ocupación? Profesional de SaludBienes RaicesNietoAbogadoConstrucción/ReparaciónChildcareTaxi DriverLimpiezaLandscaping/JardineroCamioneroOtro ¿Cual es su profesión? DoctorAsistente medicoEnfermero/ Auxiliar de enfermeroPromotor de saludAdministrador HospitalarioOtro ¿Dónde trabaja? Nombre del hospital o empresa ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Cuándo inició a trabajar en su lugar de trabajo actual? Fecha inicio ¿Cuántos días ha trabajado en dicho lugar en el año correspondiente? Días ¿Ha trabajado los últimos 6 meses del año correspondiente en este lugar? SíNo ¿Cual es su salario anual? US$ ¿Cual formulario tiene usted? W-21099-NECDueño de Negocio ¿Usted trabaja para una empresa en específico o trabaja por su cuenta? Trabaja por su cuentaTrabaja para una empresa en específico ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Cual formulario tiene usted? W-21099-NECDueño de Negocio ¿Usted trabaja para una empresa en específico o trabaja por su cuenta? Trabaja por su cuentaTrabaja para una empresa en específico ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Cual formulario tiene usted? W-21099-NECDueño de Negocio ¿Usted trabaja para una empresa en específico o trabaja por su cuenta? Trabaja por su cuentaTrabaja para una empresa en específico ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Tienen equipo pesado? SíNo ¿Cuantas millas recorrió durante el año? Horas ¿Tiene seguro de compensación? SíNo ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa Lugar de trabajo Casa propiaCasa de los empleadoresGuardería ¿Qué espacio de la casa utiliza para cuidar a los niños? ¿De cuánto es el monto aprox. de los bills de la casa? Horas ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuenta con transporte? SíNo ¿Tiene seguro? SíNo ¿Ofrece comida? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Con quien mantiene los registros de su empresa? Especifique ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Cuándo inició a trabajar en su lugar de trabajo actual? Fecha inicio ¿Cuántos días ha trabajado en dicho lugar en el año correspondiente? Días ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Cuál es su horario de trabajo? AM/PM AM/PM ¿Cual formulario tiene usted? W-21099-NECDueño de Negocio ¿Usted trabaja para una empresa en específico o trabaja por su cuenta? Trabaja por su cuentaTrabaja para una empresa en específico ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Cual formulario tiene usted? W-21099-NECDueño de Negocio ¿Usted trabaja para una empresa en específico o trabaja por su cuenta? Trabaja por su cuentaTrabaja para una empresa en específico ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo ¿Tiene empleados? SíNo ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Tiene licencia para este negocio? SíNo ¿Cual es su ocupación? PaisajistaJardineroBotánicoFumigador ¿Dónde trabaja? Nombre de la empresa ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Con quien mantiene los registros de su empresa? Especifique ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo Cuantos empleados tiene? Trabajo solo1-34-5Más de 5 Cuál es el pago por hora de sus empleados: EspecifiqueCobro por comisiónTrabajo solo US$ ¿Cuantas horas trabaja a la semana? Horas ¿Cuándo inició a trabajar en su lugar de trabajo actual? Fecha inicio ¿Cuántos días ha trabajado en dicho lugar en el año correspondiente? Días ¿Ha trabajado los últimos 6 meses del año correspondiente en este lugar? SíNo ¿Cual es su salario anual? US$ ¿Cuantos clientes al año usted tuvo? Especifique ¿Dónde trabaja? Trabaja por su cuentaTrabaja para una empresa en específico ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Con quien mantiene los registros de su empresa? Especifique ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo Número de Cuenta de Banco Nombre de Banco Cuantos empleados tiene? Trabajo solo1-34-5Más de 5 Cuál es el pago por hora de sus empleados: EspecifiqueCobro por comisiónTrabajo solo US$ ¿Utiliza alguna compañía de factoring? SíNo ¿Cual es el nombre de la compañía? ¿Tiene licencia para conducir este tipo de vehículo? SíNo Número de CDL Cantidad de días y horas que trabaja a la semana? Días Horas ¿Cuántos días ha trabajado en dicho lugar en el año correspondiente? Días ¿Ha trabajado los últimos 6 meses del año correspondiente en este lugar? SíNo ¿Cual es su salario anual? US$ ¿Cuantos clientes al año usted tuvo? Especifique ¿Cual es su tipo de camion? Modelo Año Marca ¿Usted tiene IFTA? SíNo ¿Cuenta con reportes de IFTA? SíNo ¿Cuándo inicio a trabajar en su lugar de trabajo actual? Fecha de Inicio ¿Tiene seguro de? Seguro VehículoLabilityWorkes CompensationNo tengo ningún tipo de seguro ¿Cuántas Millas al usted ha recorrido al año? ¿Cuantas reparaciones al año se han realizado al camión? Costo de las reparaciones ¿Usted cuenta con Dispatching? SíNo ¿Cuántas horas a la semana trabaja el dispatching? ¿Cuánto gana el dispatching a la semana? ¿Cuántos días durmió fuera de su casa en el año correspondiente? Especifique ¿Cuál fue el costo a pagar por la placa del vehículo? Especifique ¿Recibió algún 1099? SíNo ¿Defina su ocupación? Especifique ¿Dónde trabaja? ¿La empresa donde trabaja es de su propiedad? SíNo ¿Cuál fue la fecha de inicio de su negocio? Fecha de Inicio ¿Con quien mantiene los registros de su empresa? Especifique ¿Tiene cuentas bancarias separadas para transacciones personales y comerciales? SíNo Cuantos empleados tiene? Trabajo solo1-34-5Más de 5 Cuál es el pago por hora de sus empleados: EspecifiqueCobro por comisiónTrabajo solo US$ Cantidad de horas que trabaja a la semana? Horas ¿Cuándo inició a trabajar en su lugar de trabajo actual? Fecha inicio ¿Cuántos días ha trabajado en dicho lugar en el año correspondiente? Días ¿Ha trabajado los últimos 6 meses del año correspondiente en este lugar? SíNo ¿Cual es su salario anual? US$ ¿Cuantos clientes al año usted tuvo? Especifique
